■参加希望体験レッスンの種類(必須)
 プレ・バレエクラス（3歳児の方） バレエクラス（4歳以上の方）

■お名前【特別無料体験レッスンを希望されるお子様】(必須)

■年齢【特別無料体験レッスンを希望されるお子様】(必須)

■お誕生の年・月【プレバレエクラス体験希望の方（3歳児の方）のみ】（必須）
---2012年2013年
---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

■学年【バレエクラス体験希望の方（4歳以上の方）のみ】(必須)
---幼稚園または保育園小学1・2年生小学3・4年生小学5・6年生

■お名前【保護者の方】(必須)

■メールアドレス (必須)

■メールアドレス (必須)　※確認のためもう一度ご入力ください

■お電話番号(必須)　※お電話でご連絡させていただく場合がございます